История болезни по педиатрии острый пиелонефрит

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

История болезни: Педиатрия. Хронический пиелонефрит

Московский Государственный Медико-Стоматологический

Зав. кафедрой Зайцева О. В.

Преподаватель Локшина Э. Э.

Основное заболевание — хронический пиелонефрит, стадия обострения

Сопутствующие заболевания — нет

Куратор — студентка 5 курса

22 группы лечебного факультета

Фамилия, имя Свечаревская Софья

Дата рождения 12.12.2002

Место жительства Москва

Дата поступления 3 июня 2009

При поступлении больная жаловалась на общую слабость, повышение температуры до 37,8 С, снижение аппетита, частое мочеиспускание, боли в поясничной области

На момент курации жалоб не предъявляет

Впервые заболела в 2005 году, когда появились жалобы на повышение температуры до 40 С, боли в поясничной области. Больная госпитализирована в Балашихинскую больницу, где был поставлен диагноз — хронический пиелонефрит. Принимала антибиотики, нитрофураны. Ежегодно лечится в стационаре. 3 июня 2009 года поступила в плановом порядке

Девочка родилась от первой беременности. Во время беременности отмечался ранний токсикоз, маловодие, по поводу которых мать находилась на лечении в стационаре. Родоразрешение естественным путем. Роды своевременные, в 40 недель. Вес девочки при рождении 3060 г, рост 52 см. Оценка по шкале Апгар 8 баллов. Отпадение пуповины и заживление пупочной ранки в срок. Девочка находилась на естественном вскармливании до 10 месяцев, первый прикорм в 5 месяцев. Сидеть начала в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. Первые зубы появились в 5 месяцев, к году — 8 зубов. Умственно и физически росла и развивалась нормально, не отставая от сверстников

Перенесенные заболевания — ОРВИ, ангина, отит, ветряная оспа, с 2005 года хронический пиелонефрит

Прививки — профилактические прививки проведены соответственно календарю, общих и местных патологических реакций и осложнений на прививки не было

Семейный анамнез — мать 30 лет, здорова, отец 32 года, здоров

Аллергологический анамнез — аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает

Материально-бытовые условия — удовлетворительные

Наследственность — не отягощена

Окружность головы — 53 см

Окружность груди — 60 см

Общее состояние ребенка удовлетворительное, температура тела 36,8 С, сознание ясное

Кожные покровы — бледные, умеренно влажные, чистые, эластичные, тургор сохранен

Придатки кожи — волосы блестящие, не ломкие, выпадения волос не отмечается. Ногти ровные, правильной формы, розового цвета, не ломкие

Видимые слизистые — слизистые ротовой полости, глотки блед­но-розового цвета, умеренно влажные, без патологических изменений. Конъюнктивы блед­но-розового цвета, умеренно влажные, чистые. Склеры белого цвета. Небные миндалины не увеличены

Подкожно-жировая клетчатка — развита умеренно, распределена равномерно. Толщина подкожно-жировой складки в области живота 2 см, в области лопатки 1 см. Тургор сохранен. Отеков и уплотнений нет

Лимфатические узлы — пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы эластичной консистенции, мягкие, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями

Осанка правильная, видимых деформаций скелета нет

Осмотр головы — череп правильной формы, симметричный. Окружность головы 53 см. Глазные щели и носогубные складки расположены симметрично. Строение верхней и нижней челюсти без особенностей. Зубная формула соответствует возрасту Направление роста зубов правильное

Осмотр грудной клетки — грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, эпигастральный угол прямой. Окружность грудной клетки 60 см

Осмотр позвоночника — позвоночник располагается по средней линии. Физиологические изгибы умеренно выражены. Плечи находятся на одном уровне, нижние углы лопаток симметричны

Суставы — все суставы правильной формы, симметричные. Активные движения сохранены в полном объеме, безболезненны. Пальпация суставов безболезненна

Мышечная система — степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранен, силасим­метричных мышц одинаковая. При пальпациимышцы безболезненны

Система органов дыхания

Слизистая ротоглотки розового цвета. Миндалины рыхлые, гипертрофированы. Носовые ходы свободные, без выделений. Дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины. Голос не изменен. Тип дыхания грудной, ЧД 20 в минуту

Осмотр — грудная клетка цилиндрической формы, правая и левая половины грудной клетки симметричны. Ключицы расположены на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке

Пальпация — грудная клетка при пальпациибезболезненная, эластичная, голосовое дрожание не изменено

Сравнительная перкуссия-над симметричными участками грудной клетки отмечается ясный легочный звук

Топографическая перкуссия — границы легких в пределах нормы

Аускультация — выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы. Бронхофония не изменена

Система органов кровообращения

Осмотр — кожные покровы бледные, грудная клетка в области сердца без изменений

Пальпация — верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Пульс на лучевых артериях одинаковый на обеих руках, 90 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный, АД 90/60 мм рт ст

Перкуссия — границы сердца в пределах нормы

Аускультация — тоны сердца ясные, шумов нет, ЧСС 90 в минуту, ритм правильный

Система органов пищеварения

Аппетит снижен, глотание не затруднено, безболезненное. Стул ежедневный, 1 раз в день, без патологических примесей

Полость рта — слизистая полости рта розового цвета, умеренно влажная. Язык розовой окраски, влажный, налетов нет. Сосочковый слой умеренно вы­ражен

Живот — правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания

Поверхностная пальпация живота — живот мягкий, безболезненный

Глубокая пальпация живота — в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка цилиндрической формы, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка цилиндрической формы, безболезненная

Перкуссия — над поверхностью живота отмечается тимпанический звук

Печень и желчный пузырь

Пальпация — край печени пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги, ровный, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется

По правой срединно-ключичной линии — 9 см

По передней срединной линии — 8 см

По левой реберной дуге — 7 см

Мочеиспускание учащенное, 8-10 раз в сутки, свободное, безболезненное

Пальпация — почки и мочевой пузырь не пальпируются

Перкуссия — симптом поколачивания положительный с левой стороны

Сознание ясное, настроение спокойное, контактна, ориентирована в пространстве и времени. Менингеальные симптомы отсутствуют. Зрение и слух в норме

При осмотре щитовидная железа не видна, при пальпации не увеличена. Рост девочки 125 см, соответствует возрасту

Клинический диагноз — хронический пиелонефрит, стадия обострения

Источник: http://www.ronl.ru/istorii-bolezni/medicina/26019/

История болезни

Клинический диагноз: Хронический пиелонефрит, двухсторонний, активная стадия

Сопутствующие заболевания: отсутствуют.

ДАННЫЕ РАСПРОСА БОЛЬНОГО.

Общие сведения о больном.

Дата поступления в клинику :

Учится в средней школе №1 9А классе

Данные о родителях:

Группа крови II, резус фактор положительный.

Основной: Хронический пиелонефрит, двухсторонний, активная стадия

Жалобы при поступлении на температуру до 38,5 С,озноб, боли в поясничной области с обеих сторон, вялость, уреженное мочеиспускание, однократная рвота

2 .04.09 в 11.40 Жалобы на момент курации на незначительные боли тянущего характера в области поясницы.

II История настоящего заболевания

Впервые в 2005 году перенесла острый пиелонефрит. По данному поводу проводилось обследование и лечение в ЦРБ по месту жительства. На фоне проводимого лечения отмечалась положительная динамика, была выписана с рекомендациями.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Что такое цистит и пиелонефрит

В течение последующих лет жалоб со стороны почек не было, к врачу не обращалась.

3 месяца назад, с декабря 2008 года больная начала отмечать появление периодических болей в пояснице, подъем температуры до субфебрильных цифр, нарушение самочувствия в виде общей слабости, сонливости, раздражительности, головной боли, повышенной потливости. Самостоятельно принимала анальгетики и жаропонижающие препараты, без особого эффекта.

Со слов больной 2 недели назад перенесла ОРВИ. Стала отмечать повышение температуры до 38, усиление болей в поясничной области с двух сторон, урежение мочеиспускания, озноб.Обратилась в больницу по месту жительства, дано направление на госпитализацию в ОДКБ.

В больнице по месту жительства обследования не проводились

III Анамнез жизни.

1) Акушерский анамнез (со слов матери)

Родилась от II беременности, II родов на фоне угрозы выкидыша I и II половы беременности по поводу которого матери проводилось лечение с положительным эффектом. Питание матери во время беременности удовлетворительное, профессиональные вредности отсутствовали. Родилась в сроке 39-40 недель, с массой 3400 гр. Закричала сразу. К груди приложена в первые сутки. На 4 сутки переведена в ОПИ ГДБ № 1 с диагнозом коньюгационная желтуха.

Родовые травмы неонатального периода отрицает.

2) Физическое и нервно-психическое развитие.

Нарастание массы и длины тела происходило соответственно полу и возрасту. Детский сад посещала с 3 лет, школу — с 7 лет. Успеваемость в школе хорошая.

3) Перенесенные заболевания.

ОРВИ часто, ветряная оспа

4) Наследственный и семейный анамнез

У матери Хр. гастродуоденит.

5) Материально-бытовые условия: удовлетворительные

IV Эпидемиологический анамнез.

Контакт с инфекционными больными, включая грипп , за последние 3 недели отрицает.(со слов матери)

V Аллергологический анамнез

Медикаментозную аллергическую реакцию отрицает

Пищевая — на цитрусовые, сладкое.

VI Наркотический анамнез

Родители наличие вредных привычек и употребление наркотических веществ отрицают.

VII Прививочный анамнез

По календарю. Без осложнений

VIII Трансфузионный анамнез

Переливание крови и ее компонентов отрицает.

IX Данные объективного обследования.

Дата День госпитализации 7-й(04.03.09) Назначения

Пульс 72/мин Амоксициллин 2 таб.2р/д (150 мг/кг/сут)

Макропен по 1 таб. 2 р/д (15 мг/кг/сут)

ЧД 20/мин Постельный режим

Ограничение белка до 1,5 – 2 г/кг

АД 120/80 мм рт ст

Общее состояние больного:удовлетворительное.

Телосложение:нормостеническое. Рост 152 см., вес 39 кг, Телосложение гармоничное.

Кожные покровы: бледного цвета, эластичные, умерено влажные. Сыпь, рубцы, варикозные расширения вен , отеки отсутствуют. Слизистые оболочки: слизистые глаз, носовой и ротовой полостей, губ – бледно-розовые;

Подкожная клетчатка: развита умеренно до 1.0 см., равномерно, соответственно полу и возрасту. Пастозность не определяется.

Лимфатические узлы:подчелюстные, шейные, затылочные, подмышечные величиной 3-4 мм, мягко-эластичной, однородной консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой и между собой, безболезненны при пальпации.

Мышцы: безболезненны при пальпации, пассивных и активных движениях; средней степени развития; тонус мышц соответствует возрасту.

Кости: безболезненны при пальпации и поколачивании; без деформации

Суставы: нормальной конфигурации без деформаций; безболезненны при пальпации; гиперемия кожи и местное повышение температуры в области суставов не отмечается; движения в суставах активные и пассивные – свободные, безболезненные.

Дыхание через нос не затруднено, смешанного типа, ритмичное, поверхностное, ЧД 24/мин. Голос не изменен. Одышка, кашель не определяются. Грудная клетка правильной формы. Над- и подключичные выражены умеренно, эпигастральный угол менее 90 .Правая и левая половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.

При пальпации — грудная клетка эластичная, безболезненна, шум трения плевры не определяется. Голосо­вое дрожание проводится симметрично.

При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.

Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушки спереди:

а) справа — выше ключицы на 2см.

б) слева — выше ключицы на 2см

Нижние границы легких:

среднеключичная линия – 6 ребро

средняя подмышечная – 8 ребро

задняя подмышечная – 9 ребро

лопаточная – 10 ребро

паравертебральная| остистый отросток 11 грудного позвонка

средняя подмышечная –9ребро

задняя подмышечная– 10 ребро

лопаточная – 11 ребро

паравертебральная остистый отросток 11 позвонка

Подвижность нижних границ легких по задней подмышечной ли­нии при форсированном дыхании 2,5 см.

При аускультации дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не прослушивается.

При осмотре: сердечный горб отсутствует. Видимая пульсация сонных артерий, шейных вен, в эпигастральной области не отмечается.

При пальпации: левожелудочковый толчок в V м/р по срединно­ключичной линии локализованный, средней силы, положительный.

Правожелудочковый толчок: не пальпируется. Патологическая пульсация, сердечное дрожание, ощущение трения перикарда не определяются.

Границы относительной сердечной тупости: правая — правый край грудины в IV м/р, верхняя — III ребро, левая – по левой срединно-ключичной линии в V м/р.

При аускультации: тоны сердца средней громкости, ритмичные. ЧСС 102 удара в минуту.

Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота пульса 102 удара в ми­нуту, удовлетворительного наполнения, ненапряжен, обычный по форме. Дефицита пульса не наблюдается.

АД на левой руке — 120/80 мм рт.ст., на правой — 120/80 мм рт.ст.

Стенки периферических артерий мягко-эластической консистенции, гладкие, безболезненные.

Язык и слизистые оболочки ротовой полости влажные. Язык обложен белым налетом. Зев не гиперемирован. Глотание не нарушено. Зубы санированы.

Живот обычной конфигурации, участвует в ак­те дыхания, видимой перистальтики и расширения вен передней брюшной стенки не отмечается. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается. Пупок по срединной линии.

Перкуторный звук тимпанический, свободная жидкость не опре­деляется. Размеры печени по данным перкуссии по Курлову: I -8 см, II — 7 см, III — 6 см. Размеры селезенки: длинник по 10 ребру — 6 см, поперечник — 4 см.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации: пальпируется сигмовидная; слепая кишка; восходящий и нисходящий участки толстого кишечника в виде мягких, эластичных, умеренно подвижных, безболезненных тяжей шириной 1,5-2,0 см. Тело и пилорический отдел желудка, поперечная ободочная кишка не пальпируются. Селезенка, желчный пузырь не пальпируется. Печень не выступает из под края реберной дуги.

При аускультации: перистальтика умеренная, тихая. Стул 1 раз в сутки без крови, слизи и патологических примесей.

Источник: http://studfiles.net/preview/1564108/

История болезни

Острый внебольничный неосложнённый пиелонефрит детского возраста

ММА им. И.М. Сеченова

кафедра детских болезней

Возраст:4 года 5 месяцев

Дата и время поступления:11 ноября 2011

Кем направлен больной: поступила планово

Посещает: детский сад

Клинический диагноз: острый пиелонефрит

Жалобы при поступлении:

При поступлении предъявила жалобы на выраженную головную боль, ночное недержание мочи, боль в животе, слабость, озноб, слезотечение.

Жалобы на момент курации:

На момент курации жалоб не предъявляет

1. Антенатальный период.

В первом триместре беременности изредка отмечались кровотечения, второй и третий триместры без особенностей. Родоразрешение производилось путём кесарева сечения, послеоперационный период без осложнений.

2. Характеристика новорожденного.

Новорожденная доношена, 8 баллов по шкале Апгар. Масса тела 3200, окруж­ность головы 34 см., окружность груди 33 см., длина тела при рождении 49 см. Желтуха новорожденных проявилась на 4й день, невыраженная, держалась 10 дней.

Вскармливание искусственное, режим кормления соблюдался. Заменители женского молока – смеси «нутрилон».

Прикорм: с трёх месяцев, овощными пюре, систематически.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Анализ мочи по нечипоренко при пиелонефрите

Перевод на общий стол в 3 года, в настоящее время ни в чём не ограничивается, аппетит сохранён.

Стул обычно в норме, в настоя­щее время неустойчивый.

4. Показатели физического и психомоторного развития ребенка.

Масса тела в период новорожденности 3300, к 5 месяцам удвоение массы тела? Масса тела к 1 году 9500. Появление первых зубов в 7 месяцев, к 1 году 4 зуба. Держит голову с 3 мес., с 6 мес. сидит, 1 год 2 мес. ходит. Улыбается и гулит с 2 месяцев, в то же время фиксирует глазами яркие предметы. Хватает игрушки с 6 мес., говорит отдельные слова с 1 года, фразы с 2-х лет.

Поведение в семье дружелюбное, уживчивое. В коллективе общительна, не занимает лидерской позиции.

5. Перенесенные заболевания.

На 10-й день после рождения был диагностирован остеомиелит левой бедренной кости, в связи, с чем проходила лечение в городской больнице. В 8 месяцев был диагностирован подвывих левой нижней конечности. Последние 2 года часто болеет ОРВИ (до 7 раз в год) С 3-х лет отмечаются аллергические реакции преимущественно после сна, проявляющиеся в виде крапивницы, аллерген не определён. Реакция на амоксиклавв виде сыпи в обл. половых органов. В 4 года по результатам УЗИ была выявлена пиелэктазия (гидронефроз).

6. Профилактические прививки

первые 24 часа жизни)

Гепатит В — первая вакцинация

Гепатит В (вторая вакцинация), дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит, гемофильная инфекция типа b — первая вакцинация

ЭуваксВ, АКДС, Пентаксим, Хиберикс

Дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит, гемофильная инфекция типа b —вторая вакцинация

АКДС, Пентаксим, Хиберикс

Гепатит В (третья вакцинация), дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит, гемофильная инфекция типа b — третья вакцинация

Эувакс В, АКДС, Пентаксим, Хиберикс

Корь, краснуха, паротит — вакцинация

Приорикс, ЖКВ, ЖПВ, Рудивакс

Дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит, гемофильная инфекция типа b —первая ревакцинация

АКДС, ОПВ, Пентаксим, Хиберикс

Полиомиелит — вторая ревакцинация

Пневмококковая инфекция, ветряная оспа — вакцинация

Вирусный гепатит А — вакцинация

Вирусный гепатит А — ревакцинация

Реакция Манту отрицательна.

7. Семейный анамнез.

Матери 52 года, относительно здорова. Родственники по материнской линии относительно здоровы. По линии отца — неизвестно.

У матери 1 беременность с помощью ЭКО, 1 роды.

8. Бытовые условия и уход.

Материально-бытовые условия семьи удовлетворительные. Мать живёт с дочерью в отдельной квартире в хороших условиях.

Посещает детский сад. Прогулки: в детском саду по 20-30 минут, во дворе с матерью по 40-50 мин

9. Начало и течение настоящего заболевания.

Заболела 31 октября 2011 года, когда впервые поднялась температура до фебрильных цифр, появилась быстрая утомляемость, слезотечение. За неделю до начала заболевания была проконсультирована у невролога по поводу энуреза, была назначена и проведена электростимуляция мочевого пузыря. До 4.11 получала домашнее лечение (гомеопатический препарат «агри»), 4.11. после ухудшения состояния и подъёма температуры до 39.5 была вызвана скорая помощь, больная госпитализирована в городскую инфекционную больницу, до 10.11 проводилась терапия флемоксином, на фоне чего состояние не улучшилось. Появились жалобы на головную боль и боль в животе. В анализе мочи в тот же день была выявлена лейкоцитурия до 30-40 в п/зр., белок: 0.12, плотность 1016. В анализе крови: лейкоцитоз 13 тыс. (сегментоядерные 60, палочкоядерные 3, лимфоциты 28), гранулоциты 4-8-8, СОЭ 40 мм./час. УЗИ почек – пиелэктазия.

11.11.11 поступила в приёмное отделение университетской детской клинической больницы. При поступлении состояние тяжёлое за счёт лихорадки до 39 о и выраженных симптомов интоксикации. В общем анализе крови: нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ 40мм/час, в ОАМ лейкоцитурия 30-40 в п/з. Была произведена инфузионная терапия глюкозо-новокаиновой смесью, физ. раствором с добавлением панангина, рибоксина, актовегина, пентоксифеллина, эуфиллина 2.4%, гепарина, вит. С в возрастной дозировке. Также проводилась антибиотикотерапия цефаксимом в/в по 2 гр./сут. в 4 приёма. На фоне проводимой терапии состояние значительно улучшилось, уменьшились симптомы интоксикации, лихорадка. Диурез положительный, мочеиспускание безболезненное.

14.11.11 была переведена в педиатрическое отделение с положительной динамикой для обследования и лечения.

Данные объективного исследования на день курации.

Дата День болезни ?-й

Данные объективного обследования

Общее состояние ребенка удовлетворительное

Физическое развитие. Масса 18 кг., рост 108 см., соответствует возрастной норме (ИМТ 15.4, масса средневысокая по росту), телосложение нормостеническое.

Нервная система. Сознание ясное, ребёнок адекватно ориентирован в пространстве и времени. Настроение хорошее, ребёнок активен, общителен, положение активное, осанка прямая, психическое развитие соответствует возрасту. Изменений со стороны черепно-мозговых нервов не наблюдается. Кожные (брюшной, кремастерный) и сухожильные (коленные, ахил­ловы) сохранены. Менингеальные симптомы отсутствуют. Пот­ливость не выражена.

Кожа: кожные покровы умеренной влажности, тургор не снижен, естественного цвета, оволосение невыражено, эластичны. Волосы нормальные, ногти умеренно развиты, ногтевые ложа без признаков воспаления.

Внешний осмотр глаз: движения глазных яблок в полном объёме, склеры чистые, слезотечения не наблюдается. Веки не изменены, отделяемого нет, зрачки округлые, реагируют на свет. Конъюнктива розовой окраски, инъекции нет.

Внешний осмотр ушей: ушные раковины обычной формы, наружные слуховые проходы свободны.

Подкожно-жировая клетчатка:развита умеренно, равномерно, толщина складки 2-3 см.

Лимфатические узлы: увеличены поднижнечелюстные лимфатические узлы с обеих сторон до 0.5 см.

Мышцы:развиты умеренно, тонус нормальный, болезненности нет.

Костная система:форма головы округлая, симметричная, окружность головы 49 см. (соответствует возрастной норме). Форма грудной клетки коническая, отмечается округлое вдавление в нижней трети части грудины (воронкообразная грудь). Асимметрий не отмечается, искривлений грудной части позвоночника, западения или выпячивания над- и подключичных ямок не выявлено.

Система дыхания:тип дыха­ния смешанный. ЧДД 20, ритмичное, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, одышки не отмечается.

Пальпация: податливость грудной клетки в норме, болезненности нет, межреберные промежутки в норме, голосовое дрожание симметрично проводится во все отделы.

Перкуссия: сравнительная — изменения перкуторного звука не обнаружено, топографическая — границы легких:

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность лёгочных краев 1 см. с обеих сторон.

Аускультация: дыхание пуэрильное, хрипов нет.

Система кровообращения. Осмотр сердечной области: выпячива­ний нет, отмечается видимая пульсация в V м/р по срединно-ключичной линии — верхушечный толчок.

Пальпация: верхушечный толчок (IV и V м/р 1 см. кнаружи от срединно-ключичной линии, 2х2 см., высота и сила умеренны).

Перкуссия: границы относительной сердечной тупости

Верхняя: 2-е м/р, правая – кнутри от правой парастернальной линии, левая– на 1 см. кнаружи от среднеключичной линии.

Аускультация: тоны сердца ритмичные, ясные, звучные, отмечается слабый короткий дующий систолический шум во 2-й и 5-й точках аускультации, на сонные артерии не проводится.

Пульсация сосудов шеи, височных, артерий конечностей, в над­чревной области сохранена.

Пульс лучевой артерии: частота 105 уд./мин., ритмичный, средней величины, одинаков на обеих руках. Артериальное давление 85/55 мм.рт.ст.

Система пищеварения и органы брюшной полости.

Губы: обычного цвета, без особенностей. Слизистые оболо­чки рта обычного цвета, без изменений.

Язык: розового цвет, влажный, без особенностей.

Десны: розовые, без изменений.

Глотка: слизистая оболочка обычной окраски, миндалины рыхлые.

Слюнные железы без особенностей.

Живот: обычной формы, симметричен, вздутия, выпячивания, западения, видимой пульсации не отмечается, живот слабо участвует в акте дыхания. Перкуссия и поколачивание: перкуторный звук тимпанический, болезненности нет. Пальпация поверхностная: болезненности и местного напряжения мышц нет. Специальная пальпация: расхождения прямых мышц живота не отмечается, пупочное кольцо без особенностей. Аускультация: перистальтика кишеч­ника сохранена.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Что нужно делать при пиелонефрите

Печень и желчный пузырь: при осмотре область печени без особенностей.

Перкуссия: нижний край печени отступает от срединно-ключичной линии на 1 см. Пальпация : край печени выступает на 1 см. от срединно-ключичной линии, консистенция плотная, край печени округлый.

Селезёнка: видимого увеличения нет, не пальпируется, перкуторно верхняя граница на IX ребра, нижняя на XI ребре. Пер­куторные размеры на правом боку: 6х3 см.

Мочеполовая система: развита по женскому типу, выпячиваний над лобком и в области почек нет, симптом поколачивания отрицателен. Частота мочеиспусканий в норме.

Вторичные половые признаки отсутствуют.

10. Заключение по анамнезу и данным объективного исследования:

Учитывая данные анамнеза заболевания (острое начало, выраженность симптомов), данные лабораторного обследования в городской инфекционной больнице, приёмном отделении университетской клиники детских болезней (повышение СОЭ и лейкоцитоз в ОАК, увеличение числа лейкоцитов в ОАМ, отсутствие гематурии и выраженной протеинурии) можно предположить наличие у больной острого пиелонефрита и усомниться в наличии острого гломерулонефрита.

11. Результаты проведённых исследований

Клинический анализ крови (14.11.11)

Средний объем эритроцитов (MCV)

Содержание гемоглобина в эритроците (МСН)

Концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС)

Палочкоядерные – 1%, Сегментоядерные – 20%

В ОАК отмечается снижение Hb и ЦП, указывающее на гипохромную анемию, повышение СОЭ свидетельствует о наличии воспалительного процесса.

Цитологическое исследование мазков из вульвы

Единичные в препарате

Биохимический анализ крови (14.11.11)

Нет специфических изменений, результаты исследования соответствуют возрастной норме.

Общий анализ мочи (14.11.11) — № 1

Удельный вес: 1017

Плоские эпителиальные клетки: умеренное количество

Лейкоциты: 20-25 в п. з.

Эритроциты: единичные в поле зрения

Цилиндры: единичные в п/зр.

Грибы: небольшое количество

Отмечается увеличение количества лейкоцитов в мазке, что свидетельствует о наличии воспаления в мочевыделительной системе. Учитывая отсутствие выраженной протеинурии и данные анамнеза, наиболее вероятно наличие пиелонефрита.

Общий анализ мочи (18.11.11) — № 2

Удельный вес: 1024

Плоские эпителиальные клетки: умеренное количество

Лейкоциты: 6-7 в п/зр.

Эритроциты: 6-8 в поле зрения

По сравнению с ОАМ №1 отмечается улучшение: снижение количества лейкоцитов в мазке. Обращает на себя внимание появление в мазке эритроцитов.

Анализ мочи по Зимницкому (15.11.11)

Дневной диурез: 870 мл.

Ночной диурез: 510 мл.

Суточный диурез: 1380 мл.

Белок: 0.055 г/сутки

Отмечается выраженное снижение удельного веса мочи (гипостенурия), что может быть связано с высокой водной нагрузкой или снижением концентрационной функции почек.

Проба Реберга (15.11.11)

Результаты пробы Реберга можно интерпретировать как норму учитывая повышенную водную нагрузку.

УЗИ органов брюшной полости

Заключение: значительно повышено газообразование в кишечнике.

Исследование крови на наличие резус фактора и резус-антител

Группа крови: AВ (IV)

Резус принадлежность: Резус положительный

12. Клинический диагноз и его обоснование.

Острый внебольничный неосложнённый пиелонефрит детского возраста.

Синдромы: мочевой, воспалительный, интоксикационный, астено-вегетативный.

1) жалобы: повышение температуры до 40 о С, слабость, озноб, слезотечение – характерно для воспалительного и интоксикационного синдромов при различных инфекционных заболеваниях, при этом у пациентки отсутствуют характерные для пиелонефрита боли в области проекции почек. Для цистита характерны жалобы на боли в лобковой области и частые болезненные мочеиспускания, что отсутствует у данной больной.

2) данные истории развития настоящего заболева­ния: острое начало заболевания с выраженными воспалительным и интоксикационным синдромами – характерно для различных инфекционных заболеваний.

Данные лабораторного обследования в городской инфекционной больнице, приёмном отделении университетской клиники детских болезней (повышение СОЭ и лейкоцитоз в ОАК, увеличение числа лейкоцитов в ОАМ, отсутствие выраженных гематурии и протеинурии) – указывает на локализацию воспалительного процесса в мочеполовой системе. Результаты анализа мочи более характерны для пиелонефрита (преобладание лейкоцитурии над гематурией, отсутствие протеинурии), чем для острого гломерулонефрита, нет недавно перенесённой стрептококковой инфекции в анамнезе.

3) объективные данные: отсутствуют отёки, нормальное АД и пульс – подтверждают острый пиелонефрит, отрицательный симптом поколачивания формально свидетельствует против острого пиелонефрита.

4) динамика патологических симптомов за время наблюдения: регресс воспалительной и интоксикационной симптоматики относительно начала заболевания является положительным прогностическим признаком.

5) результаты лабораторных и других дополнительных методов исследования: Результаты исследований, выполненных в педиатрическом отделении, подтверждают регресс и положительную динамику данного заболевания (снижение количества эритроцитов и лейкоцитов в ОАМ №2 относительно ОАМ №1, прозрачность мочи в ОАМ №2 и мутность в ОАМ №1). Анализ мочи по Зимницкому и проба Реберга демонстрируют адекватную концентрационную функцию почек на фоне повышенной водной нагрузки. Изменения в ОАК, свидетельствующие о невыраженной гипохромной анемии, по всей вероятности, вызваны воспалительным процессом и в особой коррекции не нуждаются. Дисфункция ЖКТ по данным УЗИ брюшной полости характерна для пиелонефрита детского возраста и косвенно свидетельствует в пользу данного заболевания.

13. Обоснование лечения у данного больного.

Основное направление лечения больной – антибиотикотерапия. В приёмном отделении был проведён курс лечения антибиотиком широкого спектра действия цефалоспоринового ряда цефаксимом в/в по 2 гр./сут. в 4 приёма с положительной динамикой. Учитывая аллергию пациентки на амоксиклав антибиотик цефалоспоринового ряда является наиболее оптимальным решением в данном случае. Также рекомендуется направленная антибиотикотерапия после посева мочи и определения чувствительности возбудителя к антибиотикам. Принудительный ритм мочеиспускания.

Также необходимо проведение общеукрепляющей терапии (витамины групп В и С, обильное питьё).

По мере стихания воспалительного процесса в почечной ткани, через 3-5 дней от начала антибактериальной терапии назначаются антиоксиданты сроком 3-4 недели (витамин Е, С, веторон, препараты, содержащие селен, — триовит, селцинк)

Противорецидивная терапия: проводится в течение 3–12 мес по 7–10 дней каждого месяца: антибиотиками (используемыми для направленной терапии) или уроантисептиками 1 раз на ночь: ко-тримоксазол, триметоприм или нитрофурантоин по 100 мг на ночь или 3 р/нед (профилактически).

Диета во время острой фазы заболевания и выздоровления – стол №7, в последующее время – без ограничений. Показана физиотерапия (электрофорез с йодистым калием, фонофорез с гидрокортизоном, микроволновую терапию). Режим ребёнка постельный, после регресса воспалительной и интоксикационной симптоматики – общий.

14. Прогноз основного заболевания и рекомендации для родителей.

Прогноз основного заболе­вания благоприятный, учитывая своевременную диагностику и адекватное лечение. Полное выздоровление происходит, как правило, в 80% случаев.

Длительность нахождения в стационаре детей с острым пиелонефритом составляет, как правило, около 4 недель с учётом проводимой антибиотикотерапии.

Дети, перенёсшие острый пиелонефрит, не менее 3 лет находятся на диспансерном учёте с ежемесячным контрольным исследованием мочи. При соблюдении противорецидивной и диспансерном учёте сводится к минимуму вероятность возникновения рецидива и вероятных осложнений (сепсис, апостематозный нефрит, карбункул почки, воспаление паранефральной клетчатки).

Вакцинация детей с пиелонефритом осуществляется после достижения ремиссии, с обязательным предварительным лабораторным контролем анализов крови, мочи с целью уточнения активности процесса и функционального состояния почек. Вакцинация проводится по индивидуальному графику.

Источник: http://studentmedic.ru/history.php?view=447

Ссылка на основную публикацию