Экспертиза нетрудоспособности при гипертонической болезни

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Медико-социальная экспертиза

Войти через uID

Каталог статей

Медико-социальная экспертиза при гипертонической болезни (артериальной гипертензии).

Артериальная гипертензия (АГ) — стабильное повышение систолического артериального давления (САД) более 140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) более 90 мм рт. ст.

Эпидемиология. Распространенность АГ составляет около 20% в общей популяции. В возрасте до 60 лет АГ чаще встречается у мужчин, после 60 лет — у женщин. По данным комитета экспертов ВОЗ (1996), число женщин в постменопаузе в мире составляет 427 миллионов и около 50% из них страдает АГ. Гипертоническая болезнь (ГБ) составляет 90-92% всех случаев АГ.

Этиология и патогенез. Первичная причина формирования АГ не установлена. АГ может развиваться вследствие взаимодействия ряда факторов: избыточного потребления соли, злоупотребления алкоголем, стресса, гиподинамии, нарушений жирового и углеводного обмена (ожирение, сахарный диабет), неблагоприятной наследственности. Генетически детерминированные факторы и состояния обусловлены мутациями различных генов. Наиболее часто встречаются мутации ангиотензиногенного гена, В-субъединиц амилоридчувствительных натриевых каналов почечного эпителия, мутации, приводящие к эктопической депрессии фермента альдостеронсинтазы и вызывающие наследственный гиперальдостеронизм 1 типа или альдостеронизм, корригируемый глюкокортикоидами, ренинового гена и др. В патогенезе АГ могут участвовать также дисбаланс натрий-литиевого и натрий-водородного противотранспорта, система эндотелинов, калликреин-кининовая, дофаминовая и другие моноаминовые системы.

Эссенциальная (первичная) АГ — повышение АД вследствие нарушения деятельности систем, регулирующих нормальный уровень АД, при отсутствии первичной причины для его повышения.

Вторичная АГ (симптоматическая) — повышение АД вследствие наличия причинного заболевания (почечная, связанная с применением перо- ральных противозачаточных средств; первичный гиперальдостеронизм, синдром Иценко-Кушинга; феохромоцитома и др.).

По стадиям (ВОЗ, 1993).

Стадия 2. Наличие по крайней мере одного из признаков поражения органов-мишеней: ГЛЖ; микроальбуминурия, протеинурия и/или креати- нинемия (105,6-176 мкмолъ/л); ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки в аорте, коронарных артериях; генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки.

Стадия 3. Наличие клинических проявлений поражения органов- мишеней:

— головной мозг: ишемический, геморрагический инсульт, транзи- торная ишемическая атака, гипертоническая энцефалопатия;

— сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность;

— почки: креатининемия > 176 мкмоль/л, почечная недостаточность

— периферические сосуды: расслаивающая аневризма аорты, клинически выраженное поражение периферических артерий (перемежающаяся хромота);

— сетчатка: геморрагии или экссудаты, отек соска зрительного нерва.

По темпу прогрессирования АГ могут быть медленно прогрессирующего, быстро прогрессирующего и злокачественного течения.

Злокачественная АГ характеризуется выраженным подъемом АД (выше 180/110 мм рт. ст.) на фоне быстрой отрицательной динамики клинического состояния и наличием одного из следующих симптомов: отек соска зрительного нерва; геморрагии или экссудаты на глазном дне; нарушение деятельности ЦНС, снижение интеллекта; быстро прогрессирующее ухудшение функции почек. Она может быть следствием эссенциальной или вторичной (чаще) АГ.

По классификации ВОЗ/МОАГ (1999) и ДАГ 1 выделяют 4 степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет: низкий — менее 15%; средний — 15-20%; высокий — более 20%; очень высокий — более 30%.

Низкий риск (Риск 1)

АГ степени 1 нет факторов риска, поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний

Средний риск (Риск 2)

АГ степени 2-3 нет факторов риска, поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний АГ степени 1 -3 есть один фактор риска и более, нет поражения орга­нов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциирован­ных заболеваний

Высокий риск (Риск 3)

АГ степени 1 -3 есть поражения органов-мишеней ± сахарный диабет ± другие факторы риска, нет ассоциированных заболеваний

Очень высокий риск (Риск 4)

АГ степени 1 -3 ± сахарный диабет с нефропатией ± другие факторы риска, есть ассоциированные заболевания и/или состояния

Осложнения АГ и вторичные изменения со стороны органов- мишеней: гипертрофия левого желудочка, ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда), сердечная недостаточность, ишемические и геморрагические инсульты, протеинурия в результате повреждения клубочкового аппарата почек, почечная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия (приводящая к деменции на фоне хронической недостаточности кровоснабжения мозга), ретинопатия, аневризма аорты и се разрыв, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, экстракраниальные стенозы сонных артерий.

Одним из осложнений АГ, имеющих значение в оценке ограничений жизнедеятельности больных, является гипертонический криз (ГК) — острый значительный подъем АД, сопровождающийся мозговым (энцефалопатия), сердечным (левожелудочковая недостаточность, стенокардия, аритмия), почечным (протеинурия, гематурия, азотемия) синдромами.

ГК I типа (адреналовый, гиперкинетический, нейровегетативная форма): характеризуется внезапным появлением головной боли, головокружения, возбуждения, «сетки» или «тумана» перед глазами, потливости, похолодания конечностей, сухости во рту, сердцебиения, учащенного мочеиспускания. Тоны сердца громкие, акцент II тона на аорте. Отмечается преимущественное увеличение систолического АД с большой пульсовой амплитудой. Продолжительность ГК от нескольких минут до 2-3 ч. Осложнения развиваются редко.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Стандарт лечения и обследования по гипертонической болезни

ГК II типа (норадреналиновый, гипокинетический, отечная форма): развивается постепенно, протекает длительно (от 3-4 ч до 4-5 дн.). Повышается как систолическое, так и диастолическое АД. Преобладают симптомы, обусловленные энцефалопатией: головная боль, тяжесть в голове, сонливость, вялость, головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота, дезориентированность. Могут быть одышка, приступы удушья, сжимающих болей в области сердца. Лицо одутловатое, вены набухшие. Выявляются преходящие парестезии, гемипарезы. Диурез снижен.

М.С. Кушаковский выделяет судорожную форму ГК (гипертоническая энцефалопатия): протекает с сильной распирающей головной болью, рвотой, не приносящей облегчения, с потерей сознания, расстройством зрения, тоническими и клоническими судорогами.

«Рикошетный ГК»: после принятого диуретика возникает массивный диурез, уменьшение объема циркулирующей плазмы, резкое снижение АД, что приводит к активации ренин-ангиотензин-И-альдостсроновой и симпатической нервной системы. Вследствие этого через 10-12 ч вновь значительно повышается АД, возникает задержка натрия и воды. «Рикошетные» кризы часто протекают тяжелее первичных.

— По частоте: а) редкие — 1-2 раза в год; б) средней частоты — 3-5 раз в год; в) частые — более 5 раз в год.

— По степени тяжести: а) легкие — продолжаются 1-2 ч, быстро купируются; б) средней тяжести — длятся 3-4 ч, характерны общемозговые симптомы или проявления левожелудочковой недостаточности; в) тяжелые— могут длиться сутки и более, характеризуются выраженными расстройствами функций мозга, сердца, зрения.

Показания для исключения симптоматических АГ: возникновение АГ в возрасте моложе 40 лет; наличие впервые выявленной стабильно высокой АГ независимо от возраста; указание в анамнезе на заболевание почек, нефропатию беременных; врожденные заболевания почек у родственников.

Необходимый объем исследований:

а) независимо от характера АГ: общий анализ мочи, проба Нечипоренко, проба Зимницкого; посев мочи на флору с определением титра бактериурии; ЭКГ; исследование глазного дна; эхокардиография; выявление сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, сахарного диабета и др.). При наличии показаний: суточное мониторирование АД, уровень холестерина, триглицеридов крови и др.

б) для исключения симптоматических АГ: биохимический анализ крови (креатинин, общий белок, электролиты, сахар); ультразвуковое и радиоизотопное исследование почек, экскреторная урография; проба с гипотиазидом или верошпироном (при подозрении на синдром Конна); содержание катехоламинов, альдостерона, кортизола, АКТГ в крови; 17-ОКС в моче; брюшная аортография (при подозрении на стеноз почечной артерии); компьютерная томография области турецкого седла (при подозрении на опухоль гипофиза).

Прогноз. Крайне неблагоприятный прогноз при злокачественной форме АГ; неблагоприятный прогноз при частых ГК II типа, стабильно высоком АД и рефрактерности к лечению. Прогноз благоприятный при стабильном течении заболевания, отсутствии кризов, с низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

В соответствии с современными требованиями к антигипертензивной терапии необходим индивидуальный подбор препаратов с учетом факторов риска.

Определяют рекомендации по изменению образа жизни (снижение избыточной массы тела, ограничение потребления соли и др.); больным с сердечной, почечной недостаточностью или сахарным диабетом антигипертензивные препараты назначают при АД 130-139/85-89 мм рт. ст. Предпочтительнее назначение препаратов «первого ряда»: ингибиторы АПФ (каптоприл, эднит, ренитек, престариум), Р-адреноблокаторы (обзидан, атенолол, метопролол), антагонисты кальция (нифедипин, амлодигшн, дилтиазем), альфа-адреноблокаторы (празозин, доксазозин), диуретики (гипотиазид), блокаторы ATI-рецепторов (лозар- тан, эпросартан, валсартан). В зависимости от сопутствующих заболеваний или синдромов комбинации препаратов могут быть различными: при сердечной недостаточности — диуретик + ингибитор АПФ или ингибитор АПФ + амлодипи; при сахарном диабете: ингибитор АПФ + антагонист кальция или ингибитор АПФ + диуретик (индапамид) или альфа- адрсноблокатор + бета-адреноблокатор и др.

Критерии ВУТ: обследование для уточнения диагноза — до 5 дн.; стабильно повышенное АД и необходимость подбора терапии — до 10 дн.

— стадия заболевания — криз 1 типа — 7-10 дн., криз II типа — 18-24 дн.;

— стадия заболевания — криз II типа — до 30 дн. и более.

Противопоказанные виды и условия труда: работа со значительным физическим и нервно-психическим напряжением; в горячих цехах с воздействием значительного производственного шума и вибрации; в контакте с сосудистыми и аноксемическими ядами; в ночные смены. Во II стадии АГ: при преобладании поражения сосудов сердца — физический труд средней тяжести; при преобладании поражения сосудов головного мозга — умственный труд с умеренным нервно-психическим напряжением.

Показания для направления в бюро МСЭ:

быстро прогрессирующий (злокачественный) вариант АГ; острые осложнения АГ (инсульт, инфаркт миокарда и др.); необходимость рационального трудоустройства (уменьшение объема производственной деятельности, обучение или переобучение для приобретения новой непротивопоказанной профессии); стойкая декомпенсация функционирования органов-мишеней (СН, ХПН и др.); последствия хирургической коррекции АГ.

Необходимый минимум обследования при направлении в бюро МСЭ:

клинический анализ крови; биохимическое исследование крови (сахар, креатинин, холестерин); общий анализ мочи; проба Зимницкого, проба Нечипоренко; ЭКГ; консультация окулиста; ЭхоКГ; дополнительные исследования по показаниям.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Рвота у ребенка лечение в домашних условиях

При оценке ограничения жизнедеятельности больных АГ необходимо учитывать вариант АГ, стадию, наличие и выраженность поражения органов-мишеней, тяжесть и обратимость осложнений, частоту и тяжесть гипертонических кризов, эффективность лечения, сопутствующие заболевания, образование, профессию, наличие противопоказанных видов и условий труда, трудовую направленность.

III группа инвалидности устанавливается больным АГ II ст. медленно прогрессирующего течения при минимальных поражениях органов- мишеней, с низким, реже — средним риском развития сердечнососудистых осложнений, эффективности лечения, отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний, с ограничением способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению 1 ст., нуждающимся в рациональном трудовом устройстве (уменьшении объема производственной деятельности или переводе на работу по другой профессии, более низкой квалификации).

II группа инвалидности устанавливается больным со злокачественной АГ, АГ II и III ст. при умеренно выраженном поражении органов- мишеней, средним и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, нестойким эффектом лечения, умеренной декомпенсацией сердечной деятельности (СН -IIA ст.), ДЭ II ст., с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, общению, трудовой деятельности, обучению — II ст. В ряде случаев при стабилизации процесса больные могут выполнять труд в специально созданных условиях, преимущественно на дому, с учетом профессиональных навыков.

I группа инвалидности устанавливается больным АГ III ст. прогрессирующего течения (в том числе при злокачественной АГ) с тяжелыми осложнениями (СН IIБ-III ст., ХПН IIБ-III ст., ДЭ III ст.), рефрактерностью к лечению, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, общению, ориентации — III ст.

Профилактика и реабилитация: борьба с факторами риска АГ (здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек); адекватное лечение и диспансерное наблюдение; профилактика риска сердечно-сосудистых осложнений; рациональное трудовое устройство, особенно лиц молодого возраста (профотбор, профессиональная ориентация, направление на обучение и переобучение); составление ИПР и контроль за ее выполнением.

Источник: http://www.invalidnost.com/publ/mediko_socialnaja_ehkspertiza_pri_nekotorykh_zabolevanijakh/1/2-1-0-1

Мсэ при гипертонической болезни

Трудоспособность лиц с ГБ. определяется ее стадией, течением, частотой и характером гипертонических кризов, осложнениями, сопутствующими заболеваниями, а также условиями труда.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при гипертоническом кризе I типа у больных с ГБ I стадии — 3 — 5 дней, IIА — 7 – 10, IIБ — 10 — 20 дней, гипертоническом кризе II типа у лиц с ГБ IIА стадии — 18 — 24 дня, IIБ — 20 — 30, III — 25-30, при обострении ГБ II-III стадии — 24 — 30 дней.

Больным ГБ I стадии противопоказан труд, связанный с тяжелым физическим напряжением, пребыванием на высоте, воздействием сосудистых и аноксемических ядов, вибрацией, шумом работа в яичную смену. Их трудоустройство осуществляется по заключению КЭК. Больным ГБ II стадии кроме вышеперечисленных видов и условий труда противопоказана работа с постоянным физическим напряжением средней тяжести и с выраженным нервно-психическим напряжением. При невозможности рационального трудоустройства по заключению КЭК, значительном снижении квалификации при переводе на работу по другой специальности или существенном уменьшении объема производственной деятельности на прежнем месте работы определяется III группа инвалидности; Больным с частыми и тяжелыми, гипертоническими кризами, значительными нарушениями центральной гемодинамики, мозгового и коронарного кровообращения устанавливается II группа инвалидности.

Трудоспособность больных ГБ III стадии обычно полностью утрачена, поэтому им устанавливается II, а при необходимости постоянного ухода — I группа инвалидности.

Больные со злокачественной ГБ, как правило, признаются инвалидами II или I группы.

Мсэ при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Основными медицинскими критериями при оценке трудоспособности лиц с язвенной болезнью являются ее тяжесть, выраженность функциональных изменений, осложнения, эффективность лечения.

Легкая (редко рецидивирующая) форма язвенной болезни характеризуется обострениями 1 раз в год и менее. При эндоскопическом исследовании дефект слизистой оболочки обычно неглубокий, небольших размеров.

Среднетяжелая (часто рецидивирующая) форма язвенной болезни характеризуется более частыми (2 — 3 раза в год) обострениями, на высоте которых отмечаются значительные диспепсические расстройства. При эндоскопическом исследовании выявляются язвы различной величины и глубины с подрытыми краями, дно которых покрыто фибрином, воспалительные изменения.

Тяжелая (непрерывно рецидивирующая) форма язвенной болезни характеризуется частыми (4 -6 раз в год), длительными обострениями, сильными болями и диспепсическим синдромом. Могут развиться такие осложнения, как пенетрация в соседние органы, перфорация, кровотечение, стеноз привратника, малигнизация.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при обострении заболевания составляют 21 — 28 дней, при язве желудка с кровотечением — 45 — 60, язве желудка с прободением — 60 — 75, гастроеюнальной язве — 30 — 35 дней.

Больным с легкой формой язвенной болезни противопоказана работа, связанная с тяжелым физическим напряжением, вибрацией тела, значительным нервно-психическим напряжением, с ночными сменами, частыми командировками, контактом с промышленными ядами. Необходимые ограничения в трудовой деятельности могут быть определены в соответствии с заключением КЭК.

Лицам со среднетяжелой формой язвенной болезни противопоказаны не только перечисленные выше виды деятельности, но и работа, связанная с умеренным физическим напряжением. Больным, работающим по профессии, которая им противопоказана, при невозможности рационального трудоустройства по заключению КЭК устанавливается III группа инвалидности.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Беседа с пациентом о гипертонической болезни

Лицам с тяжелой формой язвенной болезни чаще определяют инвалидность II группы, а в ряде случаев им дают рекомендацию на работу в специальных условиях или на дому. Трудоспособность больных после хирургического вмешательства зависит от результатов операции, выраженности морфологических и функциональных изменений.

Источник: http://studfiles.net/preview/1576470/page:2/

Экспертиза нетрудоспособности при гипертонической болезни

Рекомендуются следующие санатории и курорты.

— с радоновыми водами ( Белокуриха, Пятигорск, Цхалтубо, Белая Церковь );

— с сероводородными водами (Кемери, Пятигорск, Сергиевские Минеральные Воды, Сочи);

— с хлоридными натриевыми водами (Друскининкай, Летцы, Нарочь);

— с иодобромными и сульфатными водами (Усть-Качка);

— с углекислыми ваннами (Арзни, Боржоми, Кисловодск).

Климатические и бальнеологические:

— калининградская группа курортов (Зеленоградск, Отрадное, Светлогорск);

— ленинградский курортный район (Репино, Сестрорецк);

— Южный Берег Крыма;

Основные лечебные факторы:

— ЛФК и физические тренировки;

Противопоказания к санаторно-курортному лечению:

— IIIстадия с перенесенным инфарктом миокарда, инсультом, с выраженным нефроангиосклерозом, НК II-III стадии, тяжелыми нарушениями сердечного ритма, выраженной ретинопатией;

— сопутствующая ИБС, сопровождающаяся частыми приступами стенокардии напряжения и покоя, явлениями левожелудочковой недостаточности;

Временная утрата трудоспособности при гипертонической болезни возникает при:

— гипертонических кризах в любой стадии заболевания;

— появлении признаков левожелудочковой, коронарной недостаточности;

— нарушениях моэгового кровообращеня;

— присодинении других заболеваний.

I стадия — освобождение от работы на 5-7 дней;

II стадия — освобождение от работы на 12-14 дней, а при выраженной степени — на 16- 20 дней;

III стадия -не менее 4-6 недель.

При развитии недостаточности кровообращения, левожелудочковой, коронарной недостаточности и нарушении моэгового кровообращения ( инфаркт, инсульт ) больные нетрудоспособны и нуждаются в лечении в условиях стационара не менее 1,5-2 месяцев.

Стойкая утрата трудоспособности:

I стадия — подавляющее большинство больных трудоспособны, противопоказана работа, связанная со значительным физическим напряжением, в ночные смены, в горячих цехах и при резких колебаниях температуры, в условиях повышенного атмосферного давления, контакт с аноксемическими ядами.

II стадия — трудоспособность существенно снижается, но полностью не утрачивается.

должно быть исключено все то, что в I стадии, продолжительность рабочего дня не более 6 часов. Если трудоустройство в этих случаях сязано с уменьшением квалификации, объемом производительной деятельности, сокращением продолжительности рабочего дня, больному устанавливают III группу инвалидности.

Причинами стойкой утраты трудоспособности и установления II группы инвалидности являются частые, тяжелые гипертонические кризы, значительные нарушения мозгового кровообращения, сочетание гипертонии скоронаросклерозом, с частыми присупами стенкардии, стенозом аорты и перпферических сосудов.

III стадия — способность к труду в профессиональных условиях нарушена полностью.При декомпенсации сердечной деятельности, выраженных явлениях коронарной недостаточности, тяжелых нарушениях функции почек, последствиях мозгового инсульта больные нуждаются в постоянном постороннем уходе с установлением I группы инвалидности.

— пограничная артериальная гипертензия и гипертоническая болезнь I стадии — 1 раз в год;

-гипертоническая болезнь II стадии — 2 раза в год.

— общий анализ крови, мочи;

— анализ крови на содержание глюкозы, триглицеридов, креатинина, мочевины;

Контроль за эффективностью лечения:

— I стадия: 1 раз в год;

— при подборе поддерживающей дозы для лечения II-III стадии: каждые 2 недели;

— при стабилизации АД и хорошей переносимости препаратов: в первые 6 месяцев- 1 раз в месяц, в последующем- 1 раз в 2 месяца.

Диспансеризацию осуществляет терапевт. Кардиолог, офтальмолог, психоневролог осматривают больного не реже 1 раза в год, а эндокринолог и уролог- по показаниям.

— Белоусов Ю. Б., Моисеев В. С., Лепахин В. К. // Клиническая фармакология и фармакотерапия // М., 1997, стр.89-163.

— ВеденееваИ.А. // Дифференциальная диагностика артериальной гипертонии и хронической недостсточности кровообращения // Ч., 1998 , стр 26.

— Веденеева И.А., Головина О.В. // Артериальная гипертония : классификация и лечение // Ч., 1998, стр23.

— Комаров Ф. И. // Диагностика и лечение внутренних болезней// М., 1996, т. I, стр.21-110.

— Кушаковский М.С. // Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии // М., 1982, стр 285.

— Машковский Окороков А.Н. // Лечение болезней внутренних органов // М., 1997, т.3, стр.43-75.

— Руксин В.В. // Неотложная кардиология // М., 1997, стр 347-384.

— Русский медицинский журнал // Кардиология: артериальная гипертония // Т.5, № 9, май, 1997, стр 547-609.

— Седоренко Б.А., Преображенский Д.В. // Краткий справочник по лечению гипертонической болезни // М., 1997, стр 93.

— Фрид М., Грйнс С. // Кардиология в таблицах и схемах // Lennart Hansson // Артериальная гипертензия и сопутствующие заболевания // 1998, стр 59.

Источник: http://www.newreferat.com/ref-8317-7.html

Ссылка на основную публикацию