Ассоциированные клинические состояния при гипертонической болезни это

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Гипертоническая болезнь

Содержание

Первичная артериальная гипертензия, эссенциальная артериальная гипертензия

Гипертоническая болезнь (ГБ) — хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с патологическими процессами, при которых повышение АД обусловлено известными причинами.

По степени повышения АД:

*ИСАГ должна классифицироваться на 3 степени по уровню САД.

Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень тяжести АГ оценивается по более высокой категории. О наличии АГ при оценке результатов СМАД свидетельствует среднесуточное АД ≥125/80 мм рт.ст., при самостоятельном измерении АД пациентом в домашних условиях ≥135/85 мм рт.ст. и при измерении медицинским работником ≥140/90 мм рт.ст. По стадиям заболевания:

  • ГБ I стадии — отсутствие поражения органов мишеней (ПОМ).
  • ГБ II стадии — присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов мишеней.
  • ГБ III стадии — наличие ассоциированных клинических состояний (АКС).

Поражение органов-мишеней Править

Гипертрофия левого желудочка:

  • УЗ-признаки утолщения стенки артерии (толщина интимы–медия сонной артерии >0,9 мм) или атеросклеротические бляшки.
  • Скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии >12 м/с
  • Лодыжечно-плечевой индекс <0,9
  • Небольшое повышение сывороточного креатинина 115–133 мкмоль/л (1,3–1,5 мг/дл) для мужчин или 107–124 мкмоль/л (1,2–1,4 мг/дл) для женщин.
  • Низкая СКФ <60 мл/мин/1.73м 2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)
  • Микроальбуминурия: 30–300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче >22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и >31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин.

Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния Править

  • ишемический/геморрагический инсульт;
  • преходящее нарушение мозгового кровообращения.
  • диабетическая нефропатия;
  • почечная недостаточность (сывороточный креатинин >133 мкмоль/л (>1,5 мг/дл) для мужчин или >124 мкмоль/л (>1,4 мг/дл) для женщин);
  • протеинурия (>300 мг/сут).

Заболевания периферических артерий:

  • расслаивающая аневризма аорты;
  • симптомное поражение периферических артерий.

Гипертоническая ретинопатия (кровоизлияния или экссудаты, отёк диска зрительного нерва). Сахарный диабет:

  • глюкоза плазмы крови натощак >7 ммоль/л (126 мг/дл);
  • глюкоза плазмы крови после еды или через 2 ч после приёма 75 г глюкозы >11 ммоль/л (198 мг/дл).

Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений Править

Незначительный риск: < 1 %

Умеренный риск: 1—5 %

Высокий риск: 6—9 %

Очень высокий риск: 10 % и >

Считается полиэтиологическим заболеванием.

Предрасполагающие факторы Править

Наследственность С этой позиции рассматривают теорию полигенной наследственности и теорию патологии клеточных мембран. Факторы риска

мужчины старше 55 лет; женщины старше 65 лет; курение; стресс; дислипидемия (общий ХС >6,5 ммоль/л (>250 мг/дл) или ХС ЛПНП >4,0 ммоль/л (>155 мг/дл) или ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 ммоль/л (48 мг/дл) для женщин; семейный анамнез ранних ССЗ (у женщин моложе 65 лет, у мужчин моложе 55 лет); абдоминальное ожирение (окружность талии >102 см для мужчин или >88 см для женщин); С-реактивный белок (>1 мг/дл).

  • Дополнительные факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с АГ:

нарушение толерантности к глюкозе; малоподвижный образ жизни; повышение уровня фибриногена.

У конкретного больного механизмы, инициирующие повышение АД, и механизмы, стабилизирующие его на высоком уровне, могут различаться. Нарушениям нейрогенных механизмов регуляции кровообращения принадлежит решающая роль в формировании ГБ. Абсолютное большинство гемодинамических и гуморальных изменений, наблюдаемых в начальной стадии заболевания, объясняется повышением активности симпатической нервной системы, нарушением функции почек и дисфункцией эндотелия. Повышенное АД также оказывает определённое влияние на работу сердечно-сосудистой системы, приводя к появлению таких изменений, как гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), ремоделирование артерий с уменьшением их внутреннего диаметра и повышением общего периферического сосудистого сопротивления. Развитие этих изменений обусловлено и воздействием ряда биологически активных веществ: катехоламинов, ангиотензина II, простагландинов и других, которые выступают в качестве своеобразных факторов роста, стимулирующих развитие миокарда и сосудистой стенки. Значение органических изменений сосудов неуклонно возрастает по мере роста АД и стабилизации его на высоком уровне.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Врожденные пороки сердца у детей лечение

Патогномоничных для гипертонической болезни симптомов нет. Как правило, первые жалобы возникают при наличии поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний

Для выявления АГ применяют повторные измерения АД. После выявления стабильной АГ обследуют пациента для исключения симптоматических АГ. Затем определяют степень АГ, группу риска и стадию заболевания.

Анамнез Править

При сборе анамнеза уточняют длительность существования АГ, уровни повышения АД. Для исключения вторичных форм АГ задают вопросы о семейных случаях почечных заболеваний (поликистоз почек, паренхиматозные заболевания почек), наличии инфекции мочевого пузыря, гематурии, пароксизмальных эпизодов потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений, мышечной слабости, парестезий, судорог, употреблении различных лекарственных веществ (оральных контрацептивов, анальгетиков, сосудосуживающих капель для носа, стероидных и нестероидных противовоспалительных средств, кокаина, эритропоэтина, циклоспорина). Также уточняют наличие у родственников АГ, других сердечно-сосудистых заболеваний, СД. Оценивают наличие вредных привычек, характер питание, физическую активность пациента. Спрашивают, беспокоят ли его головная боль, головокружение, нарушение зрения, сенсорные и двигательные расстройства (поражение головного мозга), сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка (поражение сердца), жажда, полиурия, никтурия (поражение почек), похолодание конечностей, перемежающаяся хромота (поражение периферических артерий). Особое значение имеет информация о предшествующей антигипертензивной терапии (антигипертензивные препараты, их эффективность, безопасность и переносимость).

Физикальное обследование Править

Направлено на выявление дополнительных ФР, признаков вторичного характера АГ и органных поражений. Измеряют рост и вес с вычислением индекса массы тела (ИМТ). Выявляют признаки вторичных АГ:

  • симптомы болезни и синдрома Иценко–Кушинга;
  • фиброматоз кожи (феохромоцитома);
  • увеличение почек (поликистоз почек, объёмные образования);
  • шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий);
  • признаки заболеваний аорты и аортального клапана;
  • ослабленный или запаздывающий пульс и сниженный уровень АД на бедренной артерии (коарктация аорты или неспецифический аортоартериит).

При осмотре выявляют признаки ПОМ:

  • головного мозга — при наличии шумов над сонными артериями, двигательных или сенсорных расстройств;
  • сетчатки глаза — при изменениях сосудов глазного дна;
  • сердца — смещение границы относительной тупости влево, усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, признаки застойной сердечной недостаточности (хрипы в лёгких, периферические отёки, изменение размеров печени);
  • периферических артерий — отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи;
  • каротидных артерий – систолический шум.

Показатели висцерального ожирения:

  • увеличение окружности талии (в положении стоя) у мужчин >102 см, у женщин >88 см;
  • повышение индекса массы тела [вес тела(кг)/рост (м²)]: избыточный вес ≥25 кг/м², ожирение ≥30 кг/м².
  • общий анализ крови и мочи;
  • содержание в плазме крови глюкозы (натощак);
  • содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина, мочевой кислоты, калия;
  • определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта) или скорости клубочковой фильтрации (по формуле MDRD);
  • определение МАУ;
  • ЭКГ;
  • исследование глазного дна;
  • ЭхоКГ (при возможности)

Исследования, рекомендуемые дополнительно:

  • УЗИ почек и надпочечников;
  • УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий;
  • рентгенография органов грудной клетки;
  • суточное мониторирование АД; самоконтроль АД;
  • определение лодыжечно-плечевого индекса;
  • определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий) (при возможности);
  • тест толерантности к глюкозе – при уровне глюкозы в плазме крови > 5,6 ммоль/л (100 мг/дл);
  • количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают положительный результат);
  • осложнённая АГ — оценка функционального состояния мозгового кровотока, миокарда, почек;
  • выявление вторичных форм АГ — исследование в крови концентрации альдостерона и других кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче, брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников и головного мозга.

Проводится со вторичными АГ.

Подозрение на вторичный характер АГ (консультация эндокринолога, нефролога, уролога, сосудистого хирурга, невролога), наличие ПОМ (консультация окулиста, невролога, кардиохирурга и сосудистого хирурга).

Источник: http://ru.m.wikibooks.org/wiki/%D0%93%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F_%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C

Ассоциированные клинические состояния

Выделяют 3 степени тяжести АГ. Кроме того, в нормальном АД выделено несколько подгрупп (высокое нормальное АД. нормальное АД, оптимальное АД). Отдельно выделяют также изолированную систолическую АГ. Уровни АД, соответствующие каждой из этих групп отражены в таблице 1.

Классификация уровней АД (мм рт.ст.)

Примечание: * ИСАГ должна классифицироваться на 1,2,3 степени согласно уровню САД.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Ветрянка у детей лечение фото

Если значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) попадают в разные категории, то степень тяжести АГ оценивается по более высокой категории. Наиболее точно степень АГ может быть определена только у пациентов с впервые диагностированной АГ и у больных, не принимающих антигипертензивные препараты(АГП). Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и самостоятельных измеренийАД больными на дому могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измеренияАД в лечебном учреждении. Критерии диагностики АГ по результатамСМАД, измерений АД, сделанных врачом и самим пациентом в домашних условиях, различны.

О наличии АГ при оценке результатов СМАД свидетельствует среднесуточное АД >130/80 мм рт.ст., при самостоятельном измерении АД пациентом в домашних условиях >135/85 мм рт.ст. и при измерении медицинским работником >140/90 мм рт.сг. (таблица 2).

Пороговые уровни АД (мм рт.ст.) для диагностики артериальной гипертензии по данным различных методов измерения

Следует иметь в виду, что критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь, начиная с величины 115/75 мм рт.ст.

Оптимальный с точкизрения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний уровень АД удалось установить после завершения нескольких длительных исследований, включавших большие группы населения (сотни тысяч человек). В частности, наиболее крупным из таких исследований было 6-летнее исследование MRFТT(MultipalRiskFactorInterventionTrial, 1986). В данном исследовании приняли участие 356222 мужчины в возрасте от 35 до 57 лет без инфаркта миокарда в анамнезе. Анализ полученных данных показал, что 6-летний риск развития фатальной ИБС наименьший среди мужчин с исходным ДАД ниже 75 мм рт.ст. и САД ниже 115 мм.рт.ст. У лиц с исходным ДАД 85-89 мм рт.ст., который условно считается нормальным, риск развития фатальной ИБС, на 56% больше, чем улиц с ДАДниже75 мм.рт.ст. У лиц с исходным САД в диапазоне 135-139 мм рт.ст. вероятность смерти от ИБС на 89% выше, чем у лиц с исходным САД ниже 115 мм рт.ст. Исходя из этого, следует ожидать, что нормативы для диагностики артериальной гипертензии в дальнейшем будут ужесточены.

Несмотря на условность величины нормального АД. использование классификация величины АД упрощает диагностику и лечение АГ в повседневной практике.

Оценка (стратификация) общего (суммарного)сердечно-сосудистого риска

Величина АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит, помимо величины АД, отнескольких групп критериев стратификациириска:

1. факторы риска (ФР),

2. поражение органов-мишеней (ПОМ),

3. сахарный диабет (СД),

4. метаболический синдром (МС)

5. ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния (АКС)(представлены в таблице 3 «Критерии стратификации риска»).

Критерии стратификации риска

Ø величина пульсового АД (у пожилых)

Ø возраст (мужчины> 55 лет; женщины> 65 лет)

Ø дислипопротеинемия (ДЛП): 0XС>5,0 ммоль/л (190 мг/дл)

или ХС ЛНП>3,0 ммоль/л (115 мг/дл)

или ХС ЛВП<1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 (46мг/дл) для женщин

или ТГ>1,7 ммоль/л (150 мг/дл)

Ø глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл)

Ø НТГ (низкая толерантность к глюкозе)

Ø семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин <55 лет; у женщин <65 лет)

Ø абдоминальное ожирение (АО) (окружность талии >102 см для мужчин и > 88 см для женщин) при отсутствии метаболического синдрома (МС) (при диагностике МС мспользуются критерии, указанные в данной таблице в подразделе «Метаболический синдром»)

Поражение органов мишеней

Ø ЭКГ: признак Соколова-Лайона>38мм; Корнельское произведение > 2440 мм х мс

Ø ЭхоКГ: ИММЛЖ >125 г/м 2 для мужчин и >110 г/м 2 для женщин (ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка)

Ø УЗ признаки утолщения стенки артерии (толщина ннтима-медиа (ТИМ) > 0.9 мм или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов

Ø скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с

Ø лодыжечно/плечевой индекс <0,9

Ø небольшое повышение сывороточного креатинина: 115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) для женщин

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Лечение нервного тика у детей народными средствами

Ø низкая СКФ <60 мл/мин/1,73м 2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)

Ø отношение альбумин/креатинин в моче >22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и >31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женшин

Ø глюкоза плазмы натощак >7,0ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях

Ø глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75г глюкозы >11,0 ммоль/л (198 мг/дл)

Ассоциированные клинические состояния

Ø почечная недостаточность: сывороточный креатинин >133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и >124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин

Заболевания периферических артерий

Ø расслаивающая аневризма аорты

Ø симптомное поражение периферических артерий

Ø кровоизлияния или экссудаты

Ø отек соска зрительного нерва

Ø основной критерий — АО (ОТ>94 см для мужчин и > 80 см для женщин)

Ø дополнительные критерии: АД>140/90 мм рт.ст., ХС ЛНП>3,0 ммоль/л, ХС ЛВП<1,0 ммоль/л для мужчин или<1,2 ммоль/л для женщин, ТГ> 1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак >6,1 ммоль/л, НТГ — глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75г глюкозы >7,8 и <11,1 ммоль/л

Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС.

Источник: http://lektsii.org/14-61899.html

Обследование больных с артериальной гипертонией. Стратификация по степени риска

Оценка индивидальной степени риска

Общие положения

  • Риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ зависит не только от уровня АД, но и от имеющихся сопутствующих факторов риска, поражения органов-мишеней, наличия ассоциированных клинических состояний. Уровень АД утратил главенствующую роль в выборе тактики лечения.
  • Стратификация больных по степени риска позволяет качественно оценить индивидуальный прогноз (чем выше риск, тем хуже прогноз) и выделить группы для преимущественной социально-медицинской поддержки.
  • Клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний и поражения органов-мишеней рассматриваются как более сильные прогностические факторы по сравнению с традиционными факторами риска.

Критерии стратификации риска

  • Мужчины старше 55 лет
  • Женщины старше 65 лет
  • Курение
  • Уровень ХС >6,5 ммоль/л
  • Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин моложе 65 лет и мужчин моложе 55 лет)
  • Сахарный диабет (ВОЗ/МОАГ 1999)
  • ГЛЖ (ЭКГ, ЭхоКГ или рентгенография)
  • Протеинурия и/или креатининемия 1,2–2,0 мг/дл (105,6–176 мкмоль/л)
  • Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки
  • Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки

Ассоциированные клинические состояния

  • Сосудистые заболевания мозга:
    • ишемический инсульт
    • геморрагический инсульт
    • ТИА
  • Заболевания сердца:
    • инфаркт миокарда
    • стенокардия
    • операция коронарной реваскуляризации
    • застойная сердечная недостаточность
  • Заболевания почек:
    • диабетическая нефропатия
    • почечная недостаточность с креатининемией >2 мг/дл (>176 мкмоль/л)
  • Заболевания сосудов:
    • расслаивающая аневризма аорты
    • клинически выраженное поражение периферических артерий
  • Гипертоническая ретинопатия:
    • геморрагии или экссудаты
    • отек соска зрительного нерва
  • Сахарный диабет (ДАГ 1)

    Примечание: при стратификации больных по степени риска по критериям ВОЗ/МОАГ 1999 сахарный диабет относится к факторам риска.

Диагностические критерии степени риска (табл. 1)

Таблица 1. Диагностические критерии степени риска (ДАТ 1)

нет факторов риска, поражения органов-мишеней,

сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний

нет факторов риска, поражения органов-мишеней,

сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний

есть один фактор риска и более,

нет поражения органов-мишеней,

сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний

есть поражение органов-мишеней

± сахарный диабет ± другие факторы риска,

нет ассоциированных заболеваний

± другие факторы риска,

есть ассоциированные заболевания и/или состояния

Критерии принадлежности к группе низкого риска

  • Мужчины и женщины моложе 55 лет
  • АГ степени 1
  • Нет факторов риска, поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний
  • Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет менее 15 %.

Критерии принадлежности к группе среднего риска

  • Есть факторы риска и/или АГ степени 2–3
  • Нет поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний.
  • Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет 15–20 %

Критерии принадлежности к группе высокого риска

  • Есть поражение органов-мишеней при АГ степени 1–3 и сахарный диабет без нефропатии
  • Наличие факторов риска необязательно
  • Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет более 20 %

Критерии принадлежности к группе очень высокого риска

Источник: http://www.critical.ru/CardioSchool/content/doctor/2/f_02_05_06.php

Ссылка на основную публикацию